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Prévention des erreurs médicamenteuses

VALORISABLE AU TITRE DU DPC

BOITE INFOS

Lieux :

E-Learning, en ligne

Horaires :

sans objet

Dates : 

Sur demande

Durée :

4 heures en distanciel

Délai d'accès : 

L'inscription est possible toute l'année en cours

Accessibilité aux personnes en situation de handicap : 

N’hésitez pas à nous faire connaître vos besoins spécifiques en contactant notre

référent handicap : Mme Solène CIRODDE 
09 83 73 00 17

solene.cirodde@beonesante.org

Qu'est-ce que le Développement Professionnel Continu ?

Le Développement Professionnel Continu (DPC) est une obligation que chaque professionnel de santé doit satisfaire dans le cadre d’un parcours de  trois ans en participant plusieurs actions de DPC (au moins deux sur trois ans).

Le DPC a pour objectif l’amélioration de la qualité des soins selon les méthodes et les modalités définies par la HAS associant deux activités : la mise à jour ou l’acquisition de connaissances, qui peut notamment se faire dans le cadre de la participation à un des sessions de DPC dans le cadre du Congrès et l’analyse des pratiques professionnelles assurée par Be One santé en aval du Congrès.

 Tarif et modalités de prise en charge

Le programme de DPC utilise 4 heures de DPC sur votre budget total de 21 heures par an, d'une valeur de 165,68 €.

Indemnisation supplémentaire par l'ANDPC

Une fois le programme finalisé et validé, l’ANDPC vous verse directement une indemnité complémentaire de 65 €.

Quelles sont les catégories de professionnels concernées par ce programme ?

Infirmier Diplômé d'Etat (IDE)

Méthode mobilisée et modalités d'évaluation

Conformément à l'avis du comité d'éthique de l'ANDPC du 17 décembre 2018, le programme de DPC mis en place par l’ODPC Be One Santé est valorisable au titre du DPC sous réserve de sa publication.

Il s’articule en deux temps : 

·       La participation aux sessions sous forme d'atelier DPC dans la salle dédiée au DPC

·       Évaluation des connaissance par pré-test et post-test

Inscription

N'oubliez pas de vous inscrire aussi sur mondpc.fr

Pré-requis

Cette formation DPC s'adresse aux infirmiers afin de développer leurs compétences de façon à prévenir les erreurs médicamenteuses.

Objectifs de l'action DPC

A la fin de la formation, l'apprenant doit être capable de :

• Comprendre et expliciter les risques et dangers de l'administration médicamenteuse

• Participer à la sécurisation du circuit du médicament, à la déclaration et à l'analyse de l'erreur médicamenteuse

Contenu de la partie présentielle​

Introduction : 

  • Situer cet enseignement en lien avec les autres unités d’enseignement

    • Compétence

    • UE

    • Objectifs de la formation

  • Connaître les références scientifiques et réglementaires qui constituent la base du référentiel d’analyse des pratiques et des apports didactiques

    • Cadre réglementaire relatif à la sécurité thérapeutique :

• L’arrêté du 31 mars 1999 précise les conditions de prescription, dispensation et administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses.

• La loi n°2004-806 du 9 août 2004 (HPST) relative à la politique de santé publique inscrit la prévention et la réduction de la iatrogénie médicamenteuse comme une priorité de santé publique.

• L’article L. 162-22-7 et les articles D.162-9 et suivants du code de la sécurité sociale (CSS) définissant les contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale, a pour finalité l’harmonisation et la sécurisation des pratiques.

• La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les établissements définissent et mettent en œuvre une politique du médicament.

• Le décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé définit le rôle de la commission médicale d'établissement dans les établissements publics de santé et de la conférence médicale d’établissement dans les établissements de santé privés.

• Le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé prévoit que la politique de lutte contre les événements indésirables est arrêtée par le Directeur de l'établissement, en concertation avec la CME (art. R6111-2 CSP) et que sa mise en œuvre est assurée par un « coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins » (art. R6111-4 CSP). Par ailleurs, plusieurs établissements de santé peuvent coopérer dans la lutte contre ces évènements indésirables (art. R6111-5 CSP)

• Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé

• Articles 4311-1 à 15 du CSP ; 4311- 14 du CSP ; 4311-12 CSP

  • Connaitre le contexte

    • L’arrêté du 6 avril 2011 (attente et obligations)

    • La certification et la maîtrise de la prise en charge médicamenteuse

    • Le macro processus de la prise en charge médicamenteuse

    • L’étude ENEIS

  • Quelques définitions

    • La iatrogénie

    • La iatrogénie médicamenteuse

    • Les évènements indésirables graves (EIG)

    • Les médicaments à risques

    • Les Never évents

    • Les patients à risques

    • L’erreur médicamenteuse

    • Les effets indésirables des médicaments

  • Le vocabulaire de la prise en charge médicamenteuse

    • Autorisation de mise sur le marché (AMM)

    • Le service médical rendu SMR

    • La pharmaco économie

    • Les substances vénéneuses

    • Les stupéfiants

    • La dénomination commune internationale DCI

    • Les médicaments génériques

Le circuit du médicament :

  • Savoir définir le circuit du médicament et comprendre l’importance du respect de celui-ci pour prévenir l’erreur médicamenteuse

    • Les responsabilités des différents acteurs :

      • COMEDIMS

      • CME

      • Pharmacie

    • La prescription

      • Les bonnes règles de prescription

      • Les conditions de liberté de prescription 4

      • Limites légales de la prescription

      • Les contraintes de la prescription

    • La dispensation

      • Analyse pharmaceutique

      • Préparation éventuelle des doses

      • Mise à disposition des informations et conseils

      • Transport

    • L’administration

      • Préparation extemporanée des médicaments

      • Contrôle préalable produit patient prescription en salle de soins

      • Administration proprement dite

      • Enregistrement de l’administration

      • Surveillance

La gestion des risques et les erreurs médicamenteuses :

  • Intégrer la gestion des erreurs médicamenteuses dans la stratégie de gestion des risques

    • Le risque : définition, mesures barrières

    • La gestion des risques

      •  Relation avec l’ aviation

      • Gestion des risques à priori

        • (cartographie, Gravité et Vraisemblance)

      • Gestion des risques à postériori

 La déclaration des évènements indésirables dont les EM

  • L’analyse des causes

    • Pourquoi déclarer une EM

 Le modèle de Reason

 Les freins à la déclaration (charte de non punition ou d’incitation au signalement)

  • La pyramide de Bird

    • Comment déclarer une EM

    • Quelles EM déclarer

Les erreurs médicamenteuses : 

  • Définir et caractériser les erreurs médicamenteuses

    • Définition

    • Données épidémiologiques

      • Données chiffrées

      • Conséquences cliniques

      • Circonstances de survenue

    • Caractéristiques des erreurs médicamenteuses

      • Nature de l’erreur :

      • Etape de survenue de l’erreur

      • Niveau de réalisation de l’erreur : potentielle ou avérée

    • Les facteurs favorisants

      • Les produits (le conditionnement, la dénomination, )

      • Les âges extrêmes

        • Cas personnes âgées

        • Les enfants

      • Les causes d’erreurs

      • Les barrières existantes

      • Exemples d’erreurs

        • ​Enquête OMEDIT POITOU CHARENTE

Méthodes de prévention, notamment lors de l'administration du médicament : le rôle des IDE : 

  • Les 5 B : règles HAS

    • Le bon patient

    • Le bon médicament

    • La bonne dose

    • La bonne voie

    • Le bon moment

  • La prise en charge en pédiatrie (pipette),

  • Anesthésie, réanimation

  • En gériatrie Cas médicaments à broyer et pipette (exemple AVK)

  • Médicaments à risque

  • Les électrolytes (Potassium)

  • Les formes injectables

  • Traitement personnel du patient

  • Associer le patient et/ou son entourage à la sécurisation de la PECM (cas methotrexate) et HAS page 63

  • Le circuit en HAD

L’analyse des causes des erreurs médicamenteuses : s’en servir pour progresser La Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés (REMED) : 

  • Définitions et objectifs

  • L’étude MERVEIL

  • REMED RMM et CREX

  • Domaine d’application

  • Principes généraux

  • Organisation de la REMED

  • Méthode et outils de le REMED

    • La caractérisation de l‘EM

    • L’identification des causes

    • Mesures d’amélioration

    • Exemples (textes ou vidéos)

mise à jour le : 25/02/2021

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